Анкета пациента поликлиники МКДЦ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Уважаемый пациент! Просим Вас оценить работу поликлиники МКДЦ, чтобы мы могли стать лучше. Это анонимно!

1. Вы обратились в поликлинику МКДЦ:

Впервые

Повторно

Clear selection

2. C какой целью Вы обратились в поликлинику МКДЦ?

Выберите один или несколько вариантов или напишите свой.

По беременности

Направлен военкоматом

Активная жалоба (боль)

Уточнение своего диагноза

Наблюдение после операции

Other:

3. Оцените работу сотрудников следующих служб:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 1 - плохо, 5 - отлично.

Регистратура

Call-центр

Вежливость сотрудника охраны

Обслуживание в гардеробе

Clear selection

4. Оцените время ожидания:

Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - плохо, 5 - отлично.

Время назначения записи в удобное для Вас время

Время ожидания записи к врачу до момента приёма

Время ожидания приёма врача перед кабинетом

Clear selection

5. Какого врача Вы посетили и хотели бы оценить? Напишите, пожалуйста, фамилию или специальность врача:

6. Оцените, пожалуйста, полученную консультацию врача:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 1 - плохо, 5 - отлично.

Объяснение врачом диагноза, результатов обследований

Объяснение врачом назначенного лечения

Понятность и полнота ответов врача на вопросы

Вежливость и внимательность

Внешний вид (опрятность)

Clear selection

7. Оцените, пожалуйста, работу медсестры:

Выберите оценку от 1 до 5, где 1 - плохо, 5 - отлично.

Вежливость и внимательность

Оперативность

Внешний вид

Clear selection

Если Вы остались не удовлетворены работой врача или медсестры, пожалуйста, укажите, что могло бы быть лучше?
Также можете указать имя сотрудника или номер кабинета

8. Результативность обращения в МКДЦ (в целом):

Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - плохо, 5 - отлично.

Clear selection

Оценка антикоррупционной работы. Это анонимно!

9. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при получении консультации или обследовании в поликлинике МКДЦ? (выберите один ответ)

Нет, не приходилось

Да, приходилось

Clear selection

10. Если да, то какую сумму Вы потратили? Какая медицинская услуга? Напишите, пожалуйста:

11. Укажите, пожалуйста, Ваш пол:

Мужской

Женский

Clear selection

12. Укажите, пожалуйста, Ваш возраст:

13. Пожалуйста, оставьте Ваш отзыв (благодарности, предложения, замечания). Что может сделать МКДЦ, чтобы стать лучше?

14. При наличии замечания просим указать номер кабинета, дату и время приема:

15. Если у Вас есть вопрос или жалоба, оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с Вами для решения возникшей проблемы:

Важно! Нам будет проще решить Вашу проблему, если Вы укажете ФИО, дату и время посещения поликлиники и оставите контактный телефон, почти или социальные сети

Благодарим Вас за участие в опросе!
Ваше мнение позволит повысить качество оказания медицинской помощи в МКДЦ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms